AM : Assurance Maladie – BR : Base de Remboursement de l’Assurance Maladie
BR-MR : Base de Remboursement de l’Assurance Maladie sous déduction du Montant Remboursé par l’Assurance Maladie
FR-MR : Frais Réels sous déduction du Montant Remboursé par l’Assurance Maladie
DPTAM : le Dispositif de Pratique Tarifaire Maitrisée est applicable à l’ensemble des spécialités de médecins. Il s’agit d’un engagement du médecin envers l’Assurance Maladie, visant à encadrer la prise en charge des dépassements d’honoraires. Ce dispositif recouvre le C.A.S (Contrat d’accès aux soins), l’OPTAM ET l’OPTAM-CO (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) (CO pour chirurgie et obstétrique).
PLV : Prix Limite de Vente
Conditions de prises en charge des garanties :
(1) Nous prenons en charge les frais exposés en établissement public ou privé, liés à une hospitalisation médicale ou chirurgicale ayant donné lieu à une intervention de la Sécurité Sociale. Les frais exposés pour un traitement ou une surveillance particulière dans le cadre de l’hospitalisation à domicile sont également pris en charge. Les frais d’hospitalisation liés à un accouchement (y compris les dépassements d’honoraires) sont pris en charge dès le premier jour au titre de l’hospitalisation. Nous prenons en charge les frais dans le cadre d’une hospitalisation en centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle (consécutive à une hospitalisation), en établissement ou service psychiatrique ou en maison de santé. Nous ne prenons pas en charge les séjours et les frais relatifs aux établissements et services sociaux, medico-sociaux, medico-pédagogiques, aux établissements ou unités de longs séjours, aux établissements ou unités pour personnes âgées.
(2) Lit accompagnant d’un enfant de moins de 16 ans : au titre de cette garantie, les frais d’hébergement en maison de parents pour une personne pourront être pris en charge dans la limite de 30 jours/an.
(3) Médicaments prescrits non pris en charge par l’AM figurants sur la liste des produits ayant une autorisation de mise sur le marché (AMM) de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM).
(4) Liste des actes limitativement couverts par le forfait « Parodontologie non prise en charge par l’AM » : Bilan parodontal (HBQD001), Ostéoplastie soustractive de l’arcade alvéolaire, secteurs de 1 à 7 dents (HBFA003, HBFA004, HBFA005), Gingivectomie (HBFA006, HBFA008), Exérèse d’hypertrophie gingivale ou de crête flottante (HBFA012, HBFA013), Surfaçage radiculaire dentaire sur un sextant (HBGB006), Assainissement parodontal par lambeau sur un sextant (HBJA003), Pose d’un dispositif unimaxillaire de contention extracoronaire par attelle composite (HBLD050, HBLD052), Séance de préparation tissulaire des surfaces d’appui muqueux d’une prothèse, sur une arcade (HBMD018)
(5) Remboursement limité au TM lorsque le plafond annuel ou la durée est atteint pour les actes pris en charge par l’AM.
(6) Liste des actes limitativement couverts par le forfait « prothèses non prises en charge par l’AM » : Rescellement et/ou recollage de couronnes ou d’un ou deux ancrages d’une prothèse dentaire fixée (HBMD009, HBMD016), Pose d’une prothèse dentaire plurale transitoire (bridge) (HBLD034), Pose de mainteneur d’espace interdentaire (HBLD002, HBLD006), Pose d’un arc de maintien d’espace interdentaire (HBLD001, HBLD003), Pose d’un attachement coronoradiculaire sur une dent (HBLD008), Réfection de la base d’une prothèse dentaire amovible complète (HBMD004), Réfection des bords et/ou de l’intrados d’une prothèse dentaire amovible partielle (HBMD007), Réparation de l’artifice cosmétique d’une dent prothétique par technique directe / indirecte (HBMD076, HBMD079), Ablation d’un ancrage coronoradiculaire (HBGD005), Ablation d’une prothèse dentaire implantoportée (HBGD009)-5. En cas d’évolution de la nomenclature, une prothèse dentaire qui serait prise en charge par la Sécurité sociale sera remboursée par le présent contrat au titre de la garantie à laquelle elle est rattachée.
(7) Modalités d’application du bonus fidélité en Optique et en Dentaire :
En dentaire, sont concernés par le bonus fidélité, les prothèses fixes, les prothèses amovibles, les inlays core et les inlays/onlays pris en charge par l’AM à tarifs limités ou à tarifs libres. Pour les prothèses à tarifs limités, notre garantie ne peut dépasser le PLV fixé réglementairement.
En optique, sont concernés par le bonus fidélité, l’équipement (verres et monture) et les lentilles prises en charge ou non par l’AM.
La garantie supplémentaire s’applique dès lors où vous avez souscrit le contrat depuis 3 ans ou 5 ans. La durée s’apprécie à compter de la date de souscription du contrat.
La garantie supplémentaire prend effet au 1er jour du mois qui suit la fin de la 3ème année (ou la fin de la 5ème année selon le cas) suivant la souscription du contrat.
(8) L’activité physique doit être dispensée par un professionnel de santé ou un professionnel titulaire d’un diplôme ou une certification, tels que définis à l’article D1172-2 du Code de la santé publique.
(9) Ostéodensitométrie : si l’examen est pris en charge par l’AM, le remboursement sera au minimum égal au ticket modérateur quelle que soit la formule souscrite.
(10) Médecines non conventionnelles : le praticien doit être reconnu par la Sécurité Sociale, à savoir disposer d’un numéro ADELI (professionnel de santé) ou FINESS (médecin) ou numéro RPPS
